Happy Life · 경제&재테크

7월부터 바뀌는 실손보험 갈아타? 말아?

실손보험이란 환자가 쓴 의료비 중 건강보험이 보장하지 않는 본인부담 의료비(비급여)를 실비로 보상해주는 보험을 말한다. 정부가 가격 책정 등에 관여하지 않는 이 비급여 항목은 의료 서비스별로 가격이 천차만별이며, 실손보험의 가입자 수는 3,400만 명에 달할 정도로 덩치가 커서 ‘제2의 건강보험’으로도 불린다. 대대적인 개편 바람을 탈 실손보험의 실익 비교를 정리해 봤다.

글. 박슬기(머니s 기자)

도수치료 많이 받으면 보험료도 많이 낸다
오는 7월 1일부터는 4세대 실손보험 상품이 출시된다. 4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 많이 받은 환자는 보험료를 올리고 비급여 진료를 받지 않은 환자는 보험료를 내리는 것이다. 즉 도수치료 등 비급여 항목의 이용에 따라 보험료에 차등을 두겠다는 게 4세대 실손보험의 핵심이다.
이는 일부 가입자의 과다 의료 이용이 나머지 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점을 개선하기 위해서다. 금융위원회에 따르면 의료이용량의 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며 무사고자를 포함해 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금 62만 원 미만을 지급받았다.
특히 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고 가입자 간 의료이용 편차가 크게 나타나 보험료 부담에 대한 형평성 지적이 이어져 왔다. 실제로 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여는 65%, 급여는 35%를 차지한다. 이는 비급여 의료이용량의 변화가 전체 보험료에 미치는 영향이 큰 것을 의미한다.

비급여 많이 쓰면 보험료 최대 4배까지
금융당국은 실손보험 차등제를 도입하기 위해 실손보험의 틀을 손질했다. 기존 실손보험은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있다. 새로운 실손보험의 경우 급여 진료는 주계약으로 비급여 진료는 특약으로 구분한다.

● 가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료
자료: 금융위원회 

비급여 진료에 따른 특약의 실손보험료는 5단계로 나눠 할인·할증을 적용한다. 1등급은 비급여 진료를 아예 받지 않은 경우로 이듬해 특약 보험료에서 5%를 깎아준다. 2등급은 비급여 보험금이 100만 원 미만인 경우로 특약 보험료가 그대로 유지된다. 비급여 보험금이 100만 원 이상, 150만 원 미만인 3등급에 해당되면 이듬해 특약 보험료가 100% 인상되며, 4등급과 5등급 보험료는 위의 표와 같이 적용된다.
금융당국은 비급여 차등제를 안정적으로 운영하기 위해 할인·할증은 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용한다는 계획이다.
이로써 비급여에 대한 합리적 의료 이용을 유도하고 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다.

비급여 자기부담금 30%로, 10%p 더 오른다
4세대 실손보험은 비급여 진료 이용에 따라 보험료가 오르는 것뿐만 아니라 가입자의 자기부담금 비율이 높아지는 것도 특징이다.
현재 실손보험 가입자가 급여 진료를 받으면 진료비의 10~20%, 비급여 진료를 받으면 20%를 자기부담금으로 내야 하지만 앞으로는 자기부담금 비율이 급여는 20%, 비급여는 30%로 오른다.
통원 최소 공제금액도 상향 조정된다. 현재 통원 최소 공제금액은 급여와 비급여를 통합해 외래는 1~2만 원, 처방 조제비는 8,000원 이지만 앞으로 급여 진료는 1만 원(상급·종합병원 2만 원), 비급여는 3만 원으로 인상한다. 갱신 주기도 짧아진다. 실손보험 재가입주기는 15년이었지만 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화등에 시의적절하게 대응하기 위해 5년으로 단축한다.

● 새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교(예시)

* 손해보험 4개사 보험료 평균(자료: 금융위원회)

내겐 뭐가 더 유리할까
기존 실손보험 가입자는 원하는 경우 4세대 실손으로 가입 변경할 수 있으며 이를 원치 않으면 기존 실손보험을 유지할 수 있다. 실손보험에 이미 가입했거나 앞으로 가입할 계획이 있다면 자신의 건강 상태, 의료 이용 등을 꼼꼼히 확인한 뒤 어떤 것이 유리할지 따져보는 지혜가 필요하다.
전문가들은 실손보험금을 많이 받는 경우 기존 보험을 계속 유지하거나 올 7월 전 실손보험에 가입하는 것이 바람직하다고 조언한다. 병원을 거의 이용하지 않는 경우 새롭게 출시되는 실손보험 상품이 기존 상품에 비해 보험료가 저렴해 유리하다는 의견도 나온다. 현재 실손보험료는 40세 남자 기준 4개 손보사 평균으로 따져보면 월 12,184원으로 4세대 실손보험료는 10,929원까지 내려갈 전망이다. 연간 15,060원을 아낄 수 있다.